Бланк заявления открепления от поликлиники скачать

Шаблон заявления на прикрепление к поликлинике.

5. Открепление с предыдущего места обслуживания или наименование и фактический адрес (электронный адрес или факс) предыдущего лечебного учреждения. Либо оформленный полис ОМС г. Москва. 6. Форма № 8 (Свидетельство о регистрации по месту жительства). 1. Медицинская карта ребенка. 2. Медицинский страховой полис ребенка.

3. Свидетельство о рождении ребенка. 4. Паспорт одного из родителей. 5. СНИЛС ребенка. 6. Форма № 8 (Свидетельство о регистрации по месту жительства). 7. Удостоверение многодетности (для многодетных семей!)

Для переоформления прикрепления: 1. Заполненное заявление в выборе МО (форма ниже) 2. Свидетельство о рождении ребенка. 3. Паспорт одного из родителей (страница с фотографией и пропиской) 4. Медицинский страховой полис ребенка. 5. СНИЛС ребенка.

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления ребенка. Готовое заявление сильно ускорит процедуру. Не забудьте распечатать заяление и расписаться в нем! Подписанное заяление необходимо отнести на стойку информации.